Formular pentru controlul greutatii

Scopuri

Cat doriti sa slabiti?
3-5 kg. 5-10 kg. 10-20 kg. 20-30 kg. 30-50 kg. peste 50 kg.

Ce greutate aveti acum?

Cate kilograme aveti in plus?

Ce inaltime aveti ?

Ce varsta aveti?

Probleme de sanatate (bifati, daca aveti!)

Diabet	Artrita	De circulatie	Hipertensiune
Colesterolemie	Astm	Anxietate	Alergie
Osteoporoza	Menopauza	Cardiace	Depresii
Varice	Stres	Constipatie	Lipsa de energie

Istoria slabirii

Ce metode ati mai folosit pana acum pentru a slabi?
Cat de serios doriti sa slabiti?
Care sunt motivele particulare, care va fac sa doriti sa slabiti acum?
De cate ori pe saptamana aveti mese copioase?

Comentarii

Va multumim pentru raspunsuri. Va rugam, sa completati spatiul de mai jos cu alte informatii, care credeti ca ne vor fi de folos sa va asistam in procesul slabirii.

Date personale
Numele:
Prenumele:
E-Mail:
Telefon fix si mobil :
Adresa:
Localitate & Judet:
Cum ati gasit siteul nostru ?